Храп и СОАС

Диагностика ХрапаДиагноз собственно храпа не вызывает затруднений, так как достаточно услышать спящего человека. Однако следует отметить, что сам человек обычно недооценивает храп. Окружающие — переоценивают. К примеру, человек может 15 раз за ночь негромко похрапеть (общая длительность составит 10-20 минут), но этот звук 15 раз разбудит партнера по кровати, и у него сложится впечатление, что вся ночь была испорчена громким храпом.
Более сложной оказывается диагностика синдрома обструктивного апноэ сна. У пациента может быть до 400 остановок дыхания за ночь с громкими всхрапываниями, о которых он не помнит и полагает, что дышит нормально и даже не храпит.

Осмотр ЛОР-органов может дать важные сведения для уточнения причин возникновения синдрома обструктивного апноэ сна. Можно выявить анатомические дефекты на уровне носа (искривление носовой перегородки, полипы, гипертрофия слизистой оболочки носовых ходов) и патологию на уровне глотки (увеличенные небные миндалины, избыточное мягкое небо, гипотоничный и удлиненный небный язычок). Это необходимо для оценки их возможного вклада в развитие обструкции верхних дыхательных путей. В настоящее время синдром обструктивного апноэ сна чаще всего отмечается в возрасте 45-60 лет.
В дальнейшем на основании предъявляемых жалоб, анамнеза, осмотра и наличия сопутствующих патологий, при которых высока вероятность синдрома обструктивного апноэ сна, выделяется группа риска с подозрением на данное заболевание. 

Критерии приведены в таблице 1.

Причины появления храпа

С точки зрения медицины, причиной появления храпа может служить любое сужение верхних дыхательных за счет различных патологических процессов.

Рассмотрим по порядку: верхние дыхательные пути начинаются с полости носа. Соответственно, любые заболевания, приводящие к сужению носовых ходов и затруднению носового дыхания, как то искривление перегородки носа, хронические риниты, полипы носа и т.д. могут провоцировать появление храпа. 

В глотке ведущую роль в этом играют увеличение небных миндалин, провисание мягкого неба за счет снижения тонуса его мышц, чаще с возрастом, врожденная анатомическая узость носоглотки, неправильный прикус. Кроме того, мягкое небо, как наиболее подвижная структура в верхних дыхательных путях, испытывает максимальную нагрузку и постоянно травмируется вибрационным воздействием при храпе, что приводит к его утолщению и дальнейшему усугублению ситуации.

В области гортани проблема чаще всего связана с утолщением корня языка. Кроме того, верхние дыхательные пути могут суживаться за счет сдавливания извне, и самая частая причина этого – избыточная масса тела, ожирение. Так как верхние дыхательные пути, за исключением полости носа, окружены жировой клетчаткой, вполне логично, что увеличение ее количества приводит к сдавливанию глотки и гортани извне и сужению их просвета.

Также к появлению храпа может приводить прием многих видов снотворных препаратов и алкоголя перед сном, вызывающих расслабление мышц глотки и, соответственно, сужение дыхательных путей.

Храп - проблема, характерная не только для пожилых и взрослых людей. До 14% детей храпят по ночам постоянно, еще большее количество страдают храпом время от времени. У ребенка храп наиболее часто вызван увеличенными аденоидами или небными миндалинами. Если ребенок страдает ожирением, это также увеличивает вероятность возникновения храпа. Риниты, маленькая нижняя челюсть, анатомически узкие носовые ходы – еще три частых причины появления храпа у детей.

Лечение храпа СИПАП-терапией

Может осуществляться разными способами – в зависимости от причин его возникновения. Применяется как хирургическое лечение, так и различные методики консервативной терапии.

В настоящее время широко используется СИПАП-терапия. Это лечение эффективно при храпе и синдроме обструктивного апноэ сна. Ночное апноэ – это крайняя степень храпа, когда дыхательный просвет полностью перекрывается расслабленными мягкими тканями гортани. При этом остальные мышцы продолжают делать дыхательные движения, но вдох происходит не сразу, а лишь когда в результате постепенного нарастания кислородного голодания рефлекторно увеличиваются усилия для осуществления вдоха. Такая остановка дыхания во сне может продолжаться до 1 минуты, а за ночь общий период кислородной недостаточности может составлять несколько часов.

Храп без остановки дыхания также вредит спящему человеку, поскольку дыхание при храпе неровное, затруднённое, с чередованием задержек и глубоких вдохов. Это противоречит здоровому восстановительному сну, поскольку фазы сна в норме сменяют друг друга, каждая из которых определяется комплексом физиологических изменений (в том числе частотой, глубиной и ритмичностью дыхательных движений).

Что такое синдром обструктивного апноэ сна (СОАС)?

Храп не являлся бы настолько серьезной проблемой, если бы он не был предвестником и основным признаком гораздо более серьезного и без преувеличения опасного для жизни состояния – синдрома обструктивного апноэ сна. 

Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) — это состояние, характеризующееся наличием храпа, периодическим спадением верхних дыхательных путей на уровне глотки и прекращением легочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях, снижением уровня кислорода крови, грубой фрагментацией сна и избыточной дневной сонливостью.

Говоря проще, у храпящего человека периодически полностью прекращается дыхание из-за спадения стенок дыхательных путей на уровне глотки. Дыхательные пути могут смыкаться полностью, и тогда развивается апноэ — прекращение воздушного потока (легочной вентиляции) длительностью 10 секунд и более. При неполном спадении дыхательных путей отмечается гипопноэ — значительное снижение воздушного потока (более 50%), сопровождающееся снижением насыщения крови кислородом (сатурации) на 3% и более. 

В чем опасность СОАС? 
Артериальная гипертония. Доказано, что СОАС является независимым фактором риска артериальной гипертонии. У 50% больных СОАС отмечается артериальная гипертония. В то же время у 30% пациентов с артериальной гипертонией имеется СОАС. Апноэ сна занимает первое место среди всех причин вторичных артериальных гипертоний! У пациентов с артериальной гипертонией, не поддающейся лечению тремя и более препаратами, синдром обструктивного апноэ сна выявляется в 83% случаев. 

Хирургическое лечение храпа и синдрома обструктивного апноэ сна

Устранение явных анатомических дефектов на уровне носоглотки является одним из важнейших аспектов лечения храпа и СОАС. Однако нельзя абсолютизировать оперативное лечение и применять его у всех пациентов с храпом и СОАС вне зависимости от причин и степени тяжести расстройств дыхания во сне. К сожалению, авторам периодически приходится сталкиваться с последствиями неэффективных оперативных вмешательств, особенно у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна. С учетом этого мы изложим свою точку зрения на оперативные вмешательства с позиций сомнологии. Хроническое затруднение носового дыхания является одной из причин возникновения храпа и СОАС. Средние и тяжелые формы СОАС следует рассматривать как абсолютное показание к устранению значимой хронической носовой обструкции. При легких формах и неосложненном храпе, особенно у лиц старших возрастных групп, необходимо тщательно взвесить возможные преимущества и риски. При этом необходимо учитывать социальную значимость храпа для пациента и его желание устранить этот звуковой феномен.

Хирургические вмешательства на уровне глотки включают увулотомию (частичное или полное удаление небного язычка), тонзиллэктомию и увулопалатофарингопластику. Последнее вмешательство представляет собой максимально возможное удаление тканей на уровне глотки, включающее тонзиллэктомию, увулотомию, иссечение части мягкого неба и небных дужек. Указанные вмешательства достаточно травматичны и должны применяться по строгим показаниям, так как имеют определенные риски (послеоперационная асфиксия или кровотечение; в отдаленном периоде — гнусавость голоса и попадание пищи в дыхательные пути). Следует также отметить, что при тяжелых формах СОАС у больных с ожирениемположительный эффект хирургического вмешательства достигается только у 20-30% прооперированных лиц. Это обусловлено сохранением обструкции нижележащих отделов глотки на уровне корня языка и надгортанника.

В любом случае решение о хирургическом лечении храпа и СОАС должно приниматься квалифицированным ЛОР-хирургом с учетом данных клинического осмотра, результатов полисомнографии и других дополнительных методов обследования.

Селективные оперативные вмешательства на небе

Прежде всего, определимся с терминологией. Под селективными оперативными вмешательствами на небе мы будем понимать такие методики, как:



В основе всех этих методик лежит принцип нанесения дозированной травмы неба различной интенсивности (хирургической, термической, холодовой, радиочастотной или химической). В зависимости от интенсивности воздействия может отмечаться локальное воспаление, некроз или частичное отторжение (отсечение) ткани, например, при воздействии лазером или скальпелем. При заживлении отмечается уменьшение в объеме и уплотнение мягкого неба. Небный язычок, при этом может быть частично или полностью удален. В итоге подвижность структур мягкого неба снижается и уменьшается или устраняется феномен храпа: биение мягкого неба о стенки дыхательных путей.